Chcemy tylko jednego… żeby winni zostali ukarani. Każdy rodzic na naszym miejscu chciałby tego samego – zwykłej sprawiedliwości – słyszę od Mariusza i Magdy, na samym początku naszej długiej rozmowy.
Witają mnie serdecznie. Prowadzą przez piękny dom. Rozmawiamy chwilę o wszystkim i o niczym. Padają pierwsze pytania i pierwsze odpowiedzi. Jest spokojnie, rzeczowo.
Absolutnie nic nie zapowiadało tragedii
Chyba wolałabym wiedzieć, że mojemu dziecku coś dolega, że jest chore, że może umrzeć – mówi Magda. I dodaje: Przez dziewięć miesięcy nosiłam pod sercem zdrową dziecinkę, wszystkie badania wychodziły nam książkowo, czułam się doskonale.
Do szpitala jechała spokojna. Znała procedury, lekarzy, pielęgniarki. W końcu to jej trzecia ciąża. Trzecie dziecko. Trzecia córka. Karolinka.
Cesarskie cięcie miała wykonać pani doktor, do której chodziłam przez całą ciążę. Byłam więc spokojna, bo wiedziałam, że jestem w najlepszych rękach – wspomina Magda.
Dzień przed zaplanowaną cesarką została przyjęta do Oddziału Patologii Ciąży gorlickiego szpitala. Potem badania, konsultacje. I czekanie.
Cieszyłam się, bo miałam mieć cesarkę, jako pierwsza. Na trakt porodowy, gdzie znajduje się sala operacyjna, trafiłam bladym świtem. Kroplówki, ostatnie badania, znieczulenie – opowiada.
Potem zaczęła się operacja. Magda była świadoma, bo znieczulenie, które jej podano działało „od pasa w dół”.
Wszystko przebiegało prawidłowo. Kiedy usłyszałam donośny płacz Karolinki, a potem słowa pani neonatolog, że córka dostała 10 punktów w skali Apgar, poczułam spokój – mówi.
Pielęgniarka zabrała dziecko, by Magda mogła odpocząć, ale obiecała, że dziewczynka wróci do mamy na noc. W międzyczasie Mariusz mógł poznać córeczkę, przywitać się, przytulić, ucałować.
Wziąłem ją na ręce. Była idealna! Pamiętam dokładnie… - mówi.
[Na dowód pokazuje mi zdjęcie, na którym trzyma córkę w objęciach]
Serduszko Karolinki stanęło
Mąż pojechał do domu, po starsze córki, ja na chwilę zasnęłam, ale jakoś po godz. 12 obudziło mnie nerwowe bieganie pielęgniarek po korytarzu – wyjaśnia Magda.
Opowiada, że gdy zobaczyła ordynatorkę Oddziału Noworodków i Wcześniaków w drzwiach jej sali, przestraszyła się. Ta spokojnie przedstawia Magdzie sytuację, mówiła, że Karolince zatrzymało się serduszko.
Wyjaśniła, że córeczka była sina, gdy zauważono, że przestała oddychać. Jednocześnie uspokajała mnie, że przywrócili ją do życia, że pomagają jej teraz w oddychaniu i że za chwilę przyjedzie karetka, która zabierze córeczkę do szpitala w Krakowie, gdzie będzie dalej diagnozowana – opowiada Magda.
Mariusz był w szpitalu po kilkunastu minutach.
To żona do mnie zadzwoniła. Była zdenerwowana. Kazała natychmiast przyjechać – wspomina. I dodaje: Gdy przekroczyłem próg oddziału usłyszałem rozmowy o transporcie, o tym, że helikopter odpada, kiedy dopytywałem o niego, a krakowska specjalistyczna karetka do przewozu noworodków jest w trasie. A druga stoi zepsuta.
Mam żal do szpitala, że nie zostałem natychmiast poinformowany o pogarszającym się stanie córki, bo w chwili, gdy było z nią źle, ja nadal, nieświadomy, odpisywałem na gratulacje.
Walka z czasem
Chyba nie można sobie wyobrazić, jak czuje się ojciec, który chwile temu wysyłał najbliższym wiadomości ze zdjęciem córeczki i pisał, że jest zdrowa, że wszystko dobrze, a nim ucichły sms-y z gratulacjami, stoi i przez szybę patrzy, jak jego dziecko walczy o życie.
Widziałem jak pielęgniarki ręcznie wentylowały moje dziecko. Do dzisiaj nie wiem, jaki był problem z respiratorem, że nie został uruchomiony. Przecież tyle się słyszy, że sprzęt w szpitalu jest najwyższej jakości – mówi.
Magda dodaje, że kiedy usłyszała, że córka już została ochrzczona to zamarła ze strachu.
Mariusz biegał od sali, w której leżała Karolinka do tej, w której była żona. Nie chciał jej denerwować, bo przecież chwilę temu przeszła poważną operację, chwilę temu cieszyła się, że ma zdrową córkę…
Lekarka powiedziała mi, że w swojej 30-letniej pracy nigdy nie miała takiego przypadku. Nikt nie był w stanie powiedzieć, dlaczego serduszko Karolinki się zatrzymało. Musiało to trochę trwać nim ktoś zauważył, co się dzieje, bo gdy ją znaleziono była sina – opowiada Mariusz. I dodaje: Może się zakrztusiła? Nie wiem, ślinką, mlekiem…
Co z tą karetką?!
Kiedy pielęgniarki wentylowały dziewczynkę w szpitalu próbowano zorganizować transport.
Ponieważ liczyła się każda minuta, a krakowskie karetki nie mogły przyjechać, to ktoś wymyślił, żeby sprowadzić ambulans z Nowego Sącza. Pomyślałem – OK, za 30 minut będzie – mówi.
Niestety karetka jechała dużo dłużej, bo pojawiła się dopiero kilka minut po godzinie 16.
Kiedy ratownicy weszli do oddziału od razu zapytałem ich w nerwach, dlaczego tak długo to trwało. A oni o korkach, o złych warunkach na drodze! Zaraz potem pojawił się kolejny problem… nie potrafili uruchomić respiratora, który był w karetce. Kolejne minuty mijały na walce ze sprzętem – mówi Mariusz.
Mężczyzna wyjechał ze szpitala 30 minut przed ambulansem. Liczył na to, że ten minie jego samochód w trasie, cały czas spoglądał w lusterka wypatrując karetki. Niestety bezskutecznie.
Ujastek
W Prokocimiu nie było miejsca, więc córeczka miała być przewieziona na Ujastek. W końcu karetka dotarła. Co najmniej o godzinę za późno, by leczenie hipotermią mogło być skuteczne. W chwili, gdy była przekazywana lekarzom jej serduszko zatrzymało się po raz drugi – mówi.
Specjaliści zdiagnozowali u Karolinki zapalenie płuc, co trochę uspokoiło rodziców dziewczynki. Chwilę potem serce dziecka zatrzymało się po raz trzeci.
Czułem, że pomimo kolejnej reanimacji, lekarze panują nad sytuacją. Nie działali w popłochu, jak w Gorlicach. Co chwilę dzwoniłem do żony, informowałem ją na bieżąco, co dzieje się z naszą córunią – mówi Mariusz. A Magda dodaje: Wiedziałam, że sytuacja jest poważna, ale przez myśl mi nie przeszło, że tak to się skończy. Cały czas wierzyłam…
Mariusz w Krakowie, Magda w Gorlicach
Opowiada, że w gorlickim szpitalu nieustannie ktoś przy niej był. Kiedy rodzina wychodziła, przychodziły położne, albo lekarze z ginekologii.
Niestety dla pracowników oddziału noworodków przestałam istnieć. Pamiętam, jak przyszła do mnie moja pani ginekolog. Analizowała wszystko, szukała powodów, błędów. Płakała razem ze mną – mówi Magda.
W nocy do Mariusza przyszedł lekarz. Powiedział, że Karolinka bardzo cierpi i że jemu, już nie jako lekarzowi, ale jako człowiekowi, ciężko na to patrzeć.
Zapewniał, że bez mojej zgody na odłączenie od respiratora, będzie dalej o nią walczył. Nie mogłem podjąć takiej decyzji sam – wspomina.
Mariusz telefonicznie zorganizował opiekę dla żony, by w czasie, kiedy miała rozmawiać z lekarzem z Krakowa, nie była sama.
To koniec
W chwili, kiedy ten tłumaczył Magdzie, jaki jest stan Karolinki urządzenia zaczęły wariować. Dał mi znak, że już nic nie można zrobić. Kazałem pielęgniarce dać mi córkę na ręce. Czas się zatrzymał… - mówi.
Mariusz chce, jak najlepiej ubrać w słowa to, co wtedy czuł. Mówi, że był, jak w amoku, w jednej chwili cieszył się, że ma w końcu swoją ukochaną córeczkę w ramionach, a zaraz potem zdawał sobie sprawę, że odeszła. Na zawsze.
Oni zostali
Mariusz i Magda stoją ramię w ramię, opowiadają, nie kryją łez, są w żałobie, a każda rozmowa o Karolince sprawia, że ta świeża rana się otwiera. Podobno czas leczy rany…
Chyba nigdy nie przestaniemy się zastanawiać, dlaczego to nas spotkała taka tragedia. Żyć trzeba dalej. Mamy dzieci, więc mamy dla kogo – mówi Mariusz.
Ale Karolinki nikt nam nie zastąpi – dodaje Magda.
Małżeństwo tłumaczy, że nie chce wywoływać sensacji czy siać paniki, ale przedstawiają fakty, a te mówią same za siebie. Sprawą śmierci dziewczynki zajęła się już prokuratura. Rodzice są przekonani o winie gorlickiego szpitala.
Chcemy, żeby mieszkańcy dowiedzieli się, jak naprawdę wygląda opieka nad najmłodszymi pacjentami w gorlickim szpitalu. Uważamy, że za śmierć naszej córki odpowiedzialni są konkretni ludzie. Nie chcemy niczego więcej, jak tylko sprawiedliwości – mówią.
Magda i Mariusz domyślają się, co się stało, mają dowody. Nie rozumieją, jak ludzie, którzy zawinili mogą udawać, że nic się nie stało. Dla człowieka wierzącego to sprawa, której nie można pojąć, że ktoś woli zostać rozliczony za śmierć niewinnego dziecka „tam”, a nie „tu”.
Jeśli ten tekst uchroni przed nieszczęściem chociaż jedną rodzinę, to nasz cel został osiągnięty. Tyle – mówią.
STANOWISKO MARIUSZA I MAGDY (otrzymane 28 stycznia 2017 roku)
Wynik sekcji zwłok poznaliśmy 9 stycznia. Potwierdził on najgorszy z możliwych scenariuszy, a zarazem najprostszy…
„W świetle części oskrzeli została znaleziona widoczna zaaspirowana treść pokarmowa”!
W badaniu makroskopowym nie stwierdzono cech wad rozwojowych, w zakresie budowy zewnętrznej i wewnętrznej. W wielu organach wewnętrznych, w tym mózgu, płucach, śledzionie, wątrobie, nadnerczach stwierdzone zostały wybroczyny i krwawe wylewy.
Zapewne wielu biegłych będzie się wypowiadało na ta ten temat, jednak my już konsultowaliśmy się ze specjalistami, którzy potwierdzili nasze przypuszczenia, że to wszystko, co stało się z narządami naszej córeczki to tylko „efekt”, „lawina” tego silnego niedotlenienia, które miało miejsce przed pierwszą reanimacją.
Zanim nasza córeczka wyjechała do Krakowa, zarówno ja, jak i żona, pytaliśmy pielęgniarki i lekarzy czy nasze dziecko było karmione lub szczepione. Zgodnie zaprzeczali. Pytaliśmy, ponieważ było to dla nas dziwne, że skoro oni nie wiedzą, co się stało, że nagle zdrowe dziecko zostało znalezione całe sine, to przyczyna może być najprostsza (czyli zakrztuszenie się ślinką lub pokarmem).
Tuż po śmierci Karolinki, pytałem o prawdopodobną przyczynę panią ordynator z Ujastka, jak również o to, czy dziecko karmi się w pierwszych godzinach. Odpowiedziała, że nie można wykluczyć takiej przyczyny i że jeśli tak było, to sekcja to potwierdzi lub temu zaprzeczy. Odniosłem wrażenie, że pani ordynator była zdziwiona, że dziecko nie było karmione w pierwszych godzinach. Usłyszałem, że noworodki karmi się nawet od pierwszej godziny życia.
STANOWISKO MEDIKORU (otrzymane 3 lutego 2017 roku)
Szpital w Gorlicach zwrócił się do naszego szpitala o pomoc w transporcie noworodka, ponieważ karetka w Szpitalu w Prokocimiu nie funkcjonowała, a karetka Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego wykonywała inny transport. Biorąc pod uwagę, że nie było możliwości zrealizowania transportu przez inną karetkę neonatologiczną podjęliśmy decyzję o pomocy szpitalowi w Gorlicach.
Poinformowaliśmy, że nasza karetka nie funkcjonuje w ramach Systemu Państwowego Ratownictwa i organizacja załogi do wyjazdu zajmuje około 2 godzin. Szpital Medikor w Nowym Sączu nie prowadzi Pogotowia Ratunkowego i szpital w Gorlicach na co dzień z nami współpracując o tym wie. Do szpitala w Gorlicach karetka przyjechała około godziny 16.
Po przyjeździe na oddział okazało się, że konieczne było wykonanie badań kontrolnych, ustabilizowanie i wykonanie czynności zabezpieczających stan dziecka do transportu tj. kontrola i zabezpieczenie wkłuć obwodowych, stabilizacja rurki intubacyjnej, analiza dokumentacji medycznej. Czas spędzony na oddziale był potrzebny do przygotowania dziecka do transportu, by dziecko mogło być transportowane w stanie stabilnym, by do Krakowa mogło dojechać bezpiecznie i tak się też stało.
Dziecko było w stanie ciężkim, po reanimacji w Szpitalu w Gorlicach. Podczas transportu było stale monitorowane, wentylowane mechanicznie i przekazane do Szpitala Ujastek w Krakowie.
Z Naszej strony uczyniliśmy wszystko by z jednej strony ratować życie dziecka, a z drugiej pomóc personelowi szpitala w transporcie dziecka do Oddziału Intensywnej Terapii w trudnej dla nich sytuacji.
STANOWISKO SZPITALA W GORLICACH (otrzymane 8 lutego 2017 roku)
W ODPOWIEDZI PRZEDSTAWIAMY WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE ZDARZENIA Z 16.11.2016R.
NOWORODEK, CÓRKA MAGDALENY (nazwisko do wiadomości redakcji) urodzony c. cesarskim 16.11.2016r. o godz. 09:20, w stanie ogólnym dobrym /w skali Apgar 10pkt./
Dziecko po okazaniu matce przyjęte do oddziału noworodków i umieszczone na sali obserwacyjnej. Stan noworodka nie budził zastrzeżeń.
Jak wszystkie noworodki po porodzie dziecko ułożone w pozycji na boku celem zapobiegnięcia ew. zachłyśnięciu się wodami płodowymi.
Nadzór nad salą sprawują pielęgniarki odcinkowe.
Kilkakrotnie pielęgniarki odcinkowe podchodziły do dziecka i sprawdzały jego stan zdrowia.
Według relacji personelu pielęgniarskiego dziecko nie było karmione ani dopajane, nie otrzymywało leków.
Około godz. 12 na sali w której przebywała dziewczynka, lekarz radiolog wykonywał badanie USG innemu noworodkowi. W tym czasie była obecna pielęgniarka odcinkowa, która widziała dziecko Państwa (nazwisko do widomości redkacji). Jego stan nie budził zastrzeżeń.
Około godz. 12:15 pielęgniarka zabiegowa po wejściu na salę obserwacyjną zauważyła, że dziecko jest sine i nie oddycha. Natychmiast zawiadomiła lekarza kierującego oddziałem, który niezwłocznie przybył na salę/ stwierdził zatrzymanie oddechu i brak akcji serca/ i podjął czynności resuscytacyjne według obowiązujących standardów/ dziecko zaintubowano, prowadzono masaż serca, podano Adrenalinę oraz bolusy płynowe/ uzyskując powrót czynności serca oraz pojedyncze spontaniczne oddechy. W akcji resuscytacyjnej brali udział wszyscy lekarze pracujący w oddziale.
Następnie dziecko przeniesiono na salę IT, umieszczono w inkubatorze otwartym, podłączono do respiratora oraz włączono leczenieporesuscytacyjne.
DECYZJĘ O TRANSPORCIE DZIECKA DO Centrum Medycznego Ujastek w Krakowie podjął lekarz kierujący oddziałem.
Noworodek ze względu na ciężkie niedotlenienie wymagał leczenia hipotermią. Możliwość takiej terapii posiadają ośrodki neonatologiczne III stopnia referencji:
OITN Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie ul. Wielicka
OITN Centrum Medycznego „Ujastek”
OITN Kliniki Neonatologii w Krakowie ul.Kopernika
ZE WZGLĘDU NA BRAK MIEJSC w OITN USD CMUJ w Krakowie o godz. 13:10 uzgodniono przyjęcie dziecka do OITN w Centrum Medycznym Ujastek
DECYZJA O TRANSPORCIE DZIECKA ZAPADŁA NATYCHMIAST PO UZGODNIENIU PRZYJĘCIA DO OITN W CENTRUM MEDYCZNYM "UJASTEK" W KRAKOWIE
DOSTĘPNE KARETKI „N”:
1. Karetka specjalistyczna z USD CMUJ w Krakowie / w dniu zdarzenia uszkodzona, w naprawie/
2. Karetka „N” w Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Krakowie / w chwili zgłaszania transportu w trasie do Nowego Targu/
3. Karetka specjalistyczna „N” z Centrum Medycznego Ujastek – stacjonująca w N. Sączu i wykonująca transporty „na siebie”
4. POGOTOWIE LOTNICZE W WOJEWÓDZTWIE MAŁOPOLSKIM NIE POSIADA
MOŻLIWOŚCI TRANSPORTU NOWORODKÓW.
CELEM PRZETRANSPORTOWANIA NOWORODKA porozumiano się telefonicznie z dyspozytorem Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Krakowie.
Wg. relacji dyspozytora karetka „N” niedostępna przez około 3 godziny ze względu na wykonywany transport do Nowego Targu.
Wobec tego ponownie wykonano telefon do OITN USD CMUJ w Krakowie z prośbą o wykonanie transportu. Wg. relacji lekarza oddziału karetkaniesprawna.
Celem jak najszybszego przekazania dziecka do leczenia specjalistycznego, o godz. 13:42 wykonano telefon do Ordynatora Oddziału Noworodków „MEDICOR”w Nowym Sączu będącego filią Centrum Ujastek i posiadającego III stopień referencji, na terenie którego znajduje się karetka specjalistyczna „N” wykonująca tzw. transporty „na siebie”.
Lekarza poinformowano o stanie dziecka i potrzebie bardzo pilnego transportu.
O godz. 13:50 uzyskano akceptację.
O godzinie 15:25 ponownie porozumiano się telefonicznie z lekarzem transportującym, ponaglając jego przybycie.
Zespół transportujący przybył na oddział o godz. 16:05
W chwili przybycia zespołu do oddziału stan dziewczynki był ciężki, ale stabilny. Dziecko wentylowane respiratorem /okresowo Ap.Ambu ze względu na spadki saturacji/, wykazywało nieregularną, spontaniczną czynność oddechową. Utrzymywano saturację krwi w granicach 95-99%, czynność serca oraz ciśnienie tętnicze krwi było prawidłowe.
Przed przybyciem zespołu transportującego u dziecka wykonano rtg klatki piersiowej oraz kontrolne badanie gazometryczne krwi.
PO PRZYBYCIU DO ODDZIAŁU ZESPOŁU TRANSPORTUJĄCEGO / WG STANDARDÓW/ to lekarz wykonujący transport przejmuje na siebie obowiązek przygotowania noworodka do bezpiecznego i prawidłowego transportu.
ODDZIAŁ NOWORODKÓW POSIADA DWA RESPIRATORY, które w dniu zdarzenia były sprawne.
Trudności z uzyskaniem odpowiednich parametrów oddechowych nie wynikały z ich niesprawności ale z choroby dziecka/ konieczność bardzo szybkiej wentylacji /. Noworodek był podłączony do respiratora jednak po pewnym czasie spadała saturacja i była konieczność ręcznej wentylacji.
Mimo tego wentylacja była utrzymywana na poziomie zapewniającym saturację do 99%.
OBECNIE NIE ZNAMY WYNIKÓW SEKCJI ZWŁOK NOWORODKA.
Wystąpiono pisemnie do Centrum Medycznego "Ujastek "w Krakowie z prośbą o udostępnienie wyników sekcji.
JEDNOCZEŚNIE CHCIELIŚMY NADMIENIĆ, iż przypadki nagłego zatrzymania krążenia u noworodków zdarzają się częściej niż można by przypuszczać np. w publikacji z 2013r. _/Sudden Unexpected Postnatal Collapse of NewbornInfants: A Review of Cases, Definitions, Risks, and Preventive MeasuresEric Herlenius & Pierre Kuhn Received: 13 November 2012 /Revised: 31 January 2013 /Accepted: 4 February 2013/Published online: 23 February 2013_ autorzy podają częstość nagłej śmierci noworodków w granicach 2,6-133 / 100 tys. urodzeń. 30% zdarzeń ma miejsce w pierwszych 2 godz. życia, kolejne 30% między 2 a 24 godz., pozostałe 30% do końca 7mej doby życia.
Analiza dotyczy teoretycznie zdrowych ,urodzonych w dobrym stanie noworodków. Jak podają autorzy na 233 analizowane przypadki w 153 etiologia nagłego zatrzymania krążenia była nieznana. Wśród noworodków u których stwierdzono nagłe zatrzymanie krążenia, 50% zmarło, a u 50% u dzieci ,które przeżyły stwierdzono różnego stopnia uszkodzenia neurologiczne.
HaloGorlice: Czy po śmierci noworodka, córki Magdaleny (nazwisko do wiadomości redakcji), zostały wprowadzone dodatkowe, wewnętrzne procedury obserwacji dzieci w pierwszej dobie życia?
Marian Świerz, dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Gorlicach: Tak, wprowadziliśmy monitorowanie pulsoksymetryczne każdego noworodka po cięciu cesarskim od chwili urodzenia oraz pobranie podstawowych badań bezpośrednio po porodzie cięciem cesarskim mimo, iż standardy okołoporodowe tego nie wymagają.
W ubiegłym tygodniu rodziców Karolinki oraz dyrektora gorlickiej lecznicy odwiedzili dziennikarze stacji TVN, która jest w trakcie przygotowywania materiału o śmierci dziewczynki. Poinformujemy Czytelników HaloGorlice o terminie emisji.
Foto: archiwum rodzinne
komentowanie wyłączone
Napisz komentarz
Komentarze